西北工业大学毕业生学籍变动申请表
学院第 号
班 号 |
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学 号 |
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姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
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身份证号 |
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籍贯 |
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结业或延长学习年限 |
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学 生 不 及 格 课 程 情 况 |
此栏由学生填写，填写不及格课程（环节）以及成绩，填写完后必须手写申明：“本人自愿申请结业”或“本人自愿申请延长学习年限”，并手写签名和日期。 学生签名： 日 期： 年 月 日 |
学 院 意 见 |
意见： 教学院长签字： （公章） 日 期： 年 月 日 |
教 务 处 意 见 |
意见： 签字： 日 期： 年 月 日 |
（编号规则按学生学籍处理报告单要求进行编码）
注：本表一式二份，按学生学籍处理规定的权限审批后，一份转学院教学办公室，一份留教务处存档。
